李建平医生的科普号

双吻合器治疗直肠前突伴有直肠粘膜松弛或内脱垂所致便秘的临床研究 李建平（首都医科大学附属北京中医医院肛肠科，北京 100010）摘要 目的 观察双吻合器痔上粘膜环切钉合术治疗直肠前突伴有直肠粘膜松弛或内脱垂所致便秘的临床效果。方法 采用吻合器痔上粘膜环切钉合术治疗直肠前突伴有直肠粘膜松弛或内脱垂的便秘患者，观察手术治疗便秘的临床疗效。结果68例患者经治疗便秘症状均有不同程度缓解，总有效率为97.06％。结论 双荷包痔上粘膜环切钉合术是治疗直肠前突伴有直肠粘膜松弛或内脱垂引起便秘的一种有效方法。 关键词 双吻合器 痔上粘膜环切钉合术 直肠前突 临床研究 为治疗直肠前突伴有直肠粘膜松弛或内脱垂引起的便秘，我们采用双吻合器痔上粘膜环切钉合术治疗68例便秘患者，临床疗效肯定，现将资料报告如下。1临床资料 1. 1 一般资料:自2008~2014年共收治直肠前突伴有直肠粘膜松弛或内脱垂的患者68例，所有患者均为女性；年龄最大者72岁，最小者36岁，平均年龄42.75岁；病程最长者28年，病程最短者1.5年，平均病程8年。1.2 诊断标准：1、排便障碍型便秘主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等；2、排粪造影：直肠前突直径≥3 cm，或力排后有钡剂残留，且伴直肠粘膜松弛或内脱垂；3、除外结肠慢传输、耻骨直肠肌综合征以及其它便原因引起的便秘。 1.3 手术方法：采用江苏常州市康迪医用吻合器有限公司生产的一次性使用管型33mm痔吻合器。术前清洁灌肠，采用椎管内麻醉，或骶麻加静脉全麻。取左侧卧位或截石位，手术区及阴道常规消毒铺巾。肛管及直肠反复消毒，首先扩肛至能容纳4指，放入带内芯的肛管扩张器，在会阴部2、5、7、10点各固定1针，取出内芯。通过肛管扩张器将肛门缝扎器置入，在齿状线上1-50px处用10号丝线行连续粘膜下层荷包缝合，齿状线上4-150px处行9-3点粘膜下层半荷包缝合，注意勿穿透阴道后壁，吻合器切除钉合，再于松弛粘膜最明显处齿线上6-200px处用10号丝线行连续粘膜下层荷包缝合，吻合器切除钉合，000 可吸收缝合“8”字线缝扎吻合口出血点。合并肛周疾病者可同时处理。术后抗炎、止痛、通便及对症处理。2 结果1.1疗效标准：①痊愈：便秘的临床症状及体征均消失，排粪造影提示正常。②显效：便秘的症状及体征均明显改善，排粪造影提示直肠前突深度变小，直肠内脱垂变轻。③好转：便秘的症状及体征好转，排粪造影提示异常。④无效：便秘的症状及体征均无改善，或排粪造影提示无变化。1.2治疗结果 本组68例手术总有效率为97.06％(66／68)、其中痊愈率为52.94％(36／68)，显效有效率为55.88％(38／68)，无效率为2.94％(2／68)。本组病例住院时间13～24 d，平均(16.7±3.8) d。其中吻合口狭窄4例，占5.88（4/68）术后随访0．5～3年，未见便秘复发和便失禁。3 讨论直肠前突亦称直肠前膨出，是由于直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁薄弱导致的直肠前壁和阴道后壁突入阴道内形成的疝,由于女性直肠前壁支撑物少，再加之结缔组织退变、分娩时损伤及长期用力排便等诸多因素, 导致此处是一个先天生理薄弱区，而直肠前突是女性排便障碍型便秘便秘的主要原因。其的病因很复杂, 往往存在多因素病理改变, 其中多伴有直肠黏膜松弛或内脱垂者最为常见[1]，二者关系密切，互为因果。直肠黏膜内脱垂又称隐性直肠脱垂，是由直肠粘膜松弛缓慢发展而成，发病机理有直肠黏膜下移学说、盆底松弛无力学说、炎性学说等［2］。目前医学界比较公认的滑动疝理论［3］及直肠内套叠理论［4］。直肠黏膜内脱垂一般是从前壁黏膜开始，是因为直肠前壁黏膜（直肠前突处）承受来自直肠子宫( 膀胱) 陷凹的压力，局部组织软弱松弛失去支持固定作用，使黏膜与肌层分离。前壁黏膜脱垂若进一步发展，将牵拉直肠上端侧壁和后壁黏膜，使之继续下垂，形成全周黏膜内脱垂［5］，而去除脱垂的直肠黏膜对缓解便秘有一定的疗效［6］。因而直肠黏膜内脱垂是导致排便障碍型便秘的原因之一，而过度的用力排便又会加重直肠前突，二者互为因果。但究竟是前突引起的脱垂还是脱垂引起加重前突，还有待于进一步考证研究。如果单纯的修补直肠前突而对脱出的直肠粘膜不予处理则疗效不佳，前突上端失去向上悬吊的支撑则前突易于复发，因而在修补前突的同时去除松弛或套叠的直肠黏膜疗效会更明显，因而我们采用双吻合器痔上粘膜环切钉合术治疗直肠前突，一把吻合器修补前突，加固前突处薄弱区，另外一把吻合器去除松弛或套叠的直肠黏膜，悬吊堆积套叠的粘膜，使排便状态符合力学原理，提高排便通道的顺应性，疗效会更好，本临床研究也证实了这一点。本操作也要注意以下几点：1、荷包线的位置：远端荷包线应位于直肠前突最远端，半荷包线应位于前突处近端，吻合口应位于直肠前突中心点最明显处；2、近端荷包缝合线应位于吻合口上3-125px处，两吻合口之间的距离>25px；3、两把吻合器切除钉合后应是直肠腔通畅无多余的粘膜堆积，指诊前突基本闭合，吻合口位于前突最明显处；若仍有粘膜堆积可用点状直肠粘膜结扎术以去除多余的粘膜；4、吻合口止血要彻底，以防术后大出血；5随访注意有无吻合口狭窄，发现狭窄及时扩肛；6、术后出现肛门坠胀要及时采取措施，给予肛门内纳入止痛的栓剂、口服止痛药物、灌肠等措施，嘱患者勿长时间用力蹲便，以防复发影响疗效。参考文献：[1] 姜文国, 姚陡齐, 王举, 等.数字化X线胃肠测量系统及摄影参数在排粪造影中的应用[J] 吉林大学学报( 医学版) , 2009; 35（3）:562-565.[2] Mackle EJ，Parks TG． The pathogenesis and pathophysiology of rectal prolapse and solitary rectal ulcer syndrome［J］． 1986， 15( 4) : 985-1002．[3]Karuff ＲE，Madoff ＲD，Goldberg SM.Ｒectal prolapse[J].Gurrproblsurg，2011， 38( 10) : 771-832．[4] WuJS，FazioVW． Surgical internal for adult rectal prolapse［J］． Curr Gastroenterol Ｒep， 2003，5( 5) : 425-430．[5] 何永恒，凌光烈. 中医肛肠科学[M]. 北京：清华大学出版社，2012：315．[6]邓业巍 王华胜 张胜威, 等. PPH加柱状结扎治疗直肠黏膜内脱垂的临床研究[J] 中国医药科学，2013；3（19）:50-52.

[摘要] 目的 观察原位皮瓣移植齿线保留术治疗环状混合痔的临床效果。方法 采用对照研究，将164例环状混合痔的患者随机分为治疗组84例及对照组80例,治疗组用原位皮瓣移植齿线保留术，对照组用传统的外剥内扎术，对两组治愈时间、疼痛情况、肛门狭窄、水肿等术后并发症及疗效进行比较。结果 164例患者全部治愈,治疗组在治愈时间、术后疼痛、肛门狭窄、术后水肿等方面优于对照组，二者有统计学意义（P<0.5）。结论 原位皮瓣移植齿线保留术是治疗环状混合痔的一种安全有效方法。[ 关键词] 原位皮瓣移植齿线保留术 环状混合痔 临床研究Clinical research on 164 cases transplantation of skin flap and reserving dentate line operation in treatment for circular mixed hemorrhoids.Liuxinghua，li jianping. Chinese medicine norectal, Hebei province Baoding Anxin County Hospital.071600[Abstract] Objective:To evaluate the efficacy of transplantation of skin flap and reserving dentate line operation in treatment for circular mixed hemorrhoids.Methods: 164 cases of the circular mixed hemorrhoids patients were randomly devided into transplantation of skin flap and reserving dentate line operation group (n=84) and external excision and internal ligation group(n=80) to compare their cure time , pain situation , anal stricture , the swelling postoperative complications and efficacy. Results: 164 cases of patients all cured ，Cure time , pain situation , anal stricture , the swelling postoperative complications in transplantation of skin flap and reserving Dentate line operation group were lower than those in external excision and internal ligation group,while curative effect is better than the control group, the difference was statistically significant （P<0.5）.Conclusion: Transplantation of skin flap and reserving Dentate line operation is a safe and effective treatment for circular mixed hemorrhoids .[Key words] transplantation of skin flap and reserving dentate line operation; circular mixed hemorrhoids; clinical research 为减轻患者的痛苦，缩短环状混合痔术后的愈合时间，最大限度的保留肛门的解剖及生理功能，避免术后并发症，就原位皮瓣移植齿线保留术治疗164例环状混合痔的临床资料报告如下。1 资料与方法1. 1一般资料:自2007～2011年共收治符合诊断标准[1]的环状混合痔164例，按入院先后顺序随机分为治疗组84例及对照组80例。其中治疗组：男性48例，女性36例；年龄最大者72岁，最小者18岁，平均年龄36岁；病程最长者28年，病程最短者3.5年，平均病程8年；对照组：男性44例，女性36例；年龄最大者70岁，最小者23岁，平均年龄41.5；病程最长者26年，病程最短者1.8年，平均病程10.2年。两组患者在性别、年龄及病程方面均有可比性（P>0.05）。1.2治疗方法：常规术前准备，术中采用骶管麻醉，取膀胱截石位，消毒、铺巾，充分扩肛。治疗组：术中于2、4点处分别做一梭形切口，自外痔远端至齿线，分别于2、4点处切口两侧向对侧潜行剥离，并切除3点处自外庤皮肤隆起处至齿线上0.5ｃｍ皮下曲张的静脉团、血栓及结缔组织，保留外痔正常的皮瓣宽度在0.3-0.5cm之间，于齿线上0.5cm处将内痔部分用10号丝线缝扎，结扎中心位于齿线上即保留齿线，结扎后外痔保留的皮肤与皮下组织贴紧，张力大小适中，保持血运良好，修剪两侧皮缘，使切口呈自然对和状态。用同样的方法处理其余部分混合庤；6点切口处做一切断部分内括约肌的纵形减张切口。对照组：于3点处做一梭形切口，分别剥离皮肤粘膜下曲张的静脉团、血栓及结缔组织至齿线上0.5ｃｍ，以10号丝线缝扎，修剪两侧皮缘，使切口呈自然对和状态。用同样的方法处理其余部分混合庤；6点切口处做一切断部分内括约肌的纵形减张切口。术中仔细止血，皮肤缺损过多可间断缝合。可吸收数字止血纱外敷切口止血，无菌敷料覆盖，塔形纱布包扎，“丁”字绷带加压固定。术后应用抗生素3天，术后给予半流质饮食，控制大便3天，排便后改普通饮食，3天后每天便后中药坐浴，局部消毒，红沙条（本院自制）换药至伤口痊愈。2结果2.1疗效标准及统计方法 参照1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准》[1]，痊愈 :症状与体征均消失；显效 :症状消失，留有皮赘或内痔粘膜轻度充血，痔核变小；有效 :症状和体征均有改善；无效 :症状和体征均无改善。观察指标：术后愈合时间、疼痛、肛门狭窄、水肿等情况。观察结果用SPSS10.0统计软件进行T检验及X2检验。2.2治疗组与对照组术后观察指标比较 经治疗治疗组84例及对照组80例环状混合痔患者均痊愈，治疗组平均愈合时间治疗组为（11.86±1.47）天，对照组为（13.96±1.97）天；二者经T检验t=3.14，P=0.004<0.01；术后应用止痛剂者治疗组14例，占16.67 %，对照组25例，占31.25 % ；术后水肿治疗组10例，占 11.9%，对照组18例，占22.5%，术后肛门狭窄治疗组3例，占3.75%，对照组8例，占10%，与对照组相比均有统计学意义（P<0.05）。见表1。表1 治疗组及观察组术后并发症发生率比较 治疗组 对照组 P值（n=84） （n=80）数术后疼痛 14（16.67 %） 25（31.25 %） 0.028水肿 10（11.90%） 18（22.5%） 0.029肛门狭窄 3（3.57%） 8（10%） 0.013 讨 论环状混合痔是肛肠科较难处理的疾病，既要一次性根治去除病灶缓解症状又要保留肛门外形及功能是肛肠外科医师面临的难题 [2]。外剥内扎术及改良的术式[3] [4]具有较好的临床疗效，但仍然存在术后疼痛、水肿、伤口愈合慢、感觉性肛门失禁、粘膜外翻及肛门口狭窄等并发症。随着社会的进步患者对治疗效果的要求除了症状的消除、改善或缓解外，对外观追求完美的理念已日益凸显[5]。就如何减少痛苦、缩短疗程、避免术后并发症及保持肛门外观平整美观应用原位皮瓣移植内痔套扎齿线重建术治疗环形混合痔虽然取得了较好的临床效果，但套扎有时较难掌握套扎的部位及位置，影响术后效果[6]，因而我们将套扎改为结扎，使结扎部位更准确，更易掌握移植皮瓣的紧张度，使之更易存活。原位皮瓣移植套扎齿线保留术治疗环状混合痔是根据痔发病机理学说及肛门局部解剖为依据自行设计的。保留齿线即保留了排便反射诱发区，完整的保留了局部解剖与生理功能，且损伤小，不阻断血液与淋巴循环，降低了肛管的静息压，有效的预防了术后水肿；保留外痔正常的皮肤宽度在0.3-0.5cm之间又使血液供应丰富不致使移植的皮瓣缺血坏死，保留太宽术后易形成局部水肿，保留太窄术后皮瓣易断裂溶解坏死，形成较大的溃疡面及较大瘢痕不易愈合。因处理后的伤口皮瓣之间呈相对自然对合状态，故切口相对封闭不与外界接触减少了术后疼痛；因较彻底的切除了曲张的血管团即庤核，故避免了术后复发；因切除范围较小，预留了合适的皮瓣故伤口愈合快，保持了肛门外形更美观，治疗组平均愈合时间仅为11.86±1.47天，而对照组则为13.96±1.97天，明显优于对照组（P<0.01）。由于切除了母痔区病灶，且故随着切口的愈合及结扎后皮肤上移，原隆起的外痔部分也随之消失。因而肛门恢复正常的解剖形状,减轻了术后疼痛、肛门狭窄、术后水肿等并发症（P<0.05）并保持了肛门外形的美观。本研究解决了保留齿线、保证移植皮瓣的存活，去除病灶、保留肛门部足够的皮肤及外形美观，符合微创的理念。通过164例患者的临床研究我们认为原位皮瓣移植齿线保留术是治疗环状混合痔的一种简便有效方法。参考文献：[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版,1994:132.[2] 彭军良，姚向阳 . 环状混合痔手术治疗的几个问题[J]．中国中医急症2010 年12 月第19 卷第12 , 2010，19(12 ):2069~2070.[3] 李开军，阿尔成，张新. 急诊外剥内扎术治疗急性嵌顿混合痔102例体会[J]．临床外科杂志，2009，17(2)：108.[4] 沈建永，罗邦斌. 改良式外切内扎术治疗环状混合痔113例[J]．中国中西医结合外科杂志2011年02月第17卷第1期, 2011，17(1 ):104~105.[5] 聂伟健，李峨，智建文等. 对环状混合痔手术前后肛门外观评价的调查研究[J]．中医学报, 2011，26(2 ):143~144.[6]李建平.原位皮瓣移植齿线保留术治疗环状混合痔80例[J]．中国医师杂志，2006，3（8）：369.

不要被便秘的表现给蒙蔽了，有些便秘是很危险的，应特别警惕。下面我们来看着哪些便秘需要注意：一：中年以上患者如果排便习惯发生改变，或有进行性便秘，应警惕结肠癌。二：急性便秘伴呕吐、腹胀、肠绞痛者，要考虑肠梗阻。三：便秘与腹泻交替，并伴有腹痛，常见于腹腔内结核、结肠肿瘤、慢性溃疡性结肠炎。四：粪块细小、分节呈羊类状者，常为结肠痉挛或肠易激综合征所致。五：如病人便秘史较长，又无其他不适及阳性体征，年龄在中年以上者，可能是习惯性便秘。总之，大家要改掉以往对便秘的态度，不要以为这是小事，长期的便秘对人体的危害是不小的，如果患有便秘应早期检查治疗。

大便干燥主要表现为排便困难、便秘，甚至大便带血，大便干燥的原因主要是大肠有吸水功能，但蠕动力差，即肠皮薄，不够结实。其他人的大便在24小时内到达肛门，而大便干燥的患者的大便在48或72小时内到达。由于肠壁吸水性，如果肠道蠕动缓慢，大便就会变得越来越干。以下具体来了解大便干燥的原因。大便干燥的原因1、劳累过度，精神紧张：劳累过度、精神紧张会抑制肠道蠕动和消化液的分泌，导致消化不良和便秘，建议患者多休息。2、饮食中缺乏粗纤维：一些患者外出就餐、饮食不规律、没有时间考虑均衡营养摄入，导致粗纤维食物的摄入量不足，不利于肠道蠕动。建议患者多吃蔬菜和粗粮。3、缺乏水：患者由于各种原因，没有及时喝水，导致肠干燥，肠内物质不易排出。有时即使患者补充水，便秘的问题也没有得到改善。这是因为喝水的方式不正确，慢慢地喝水会导致几乎所有的水都被血液吸收，并通过尿液排出体外。建议患者多喝水，特别是早上起床后。4、久坐：久坐不动，缺乏身体运动，肠道肌肉会变松，蠕动功能减弱。另外，女性腹肌天生较弱，排便强度小，容易发生便秘。建议患者多做运动，尤其是长时间坐办公室的女士。5、排便习惯不良：工作繁忙，或早晨时间紧迫，有排便不及时，常忍受，直肠感觉神经变得迟钝，导致习惯性便秘。建议患者定期排便。